神經(jīng)外科是一個發(fā)展迅速、不斷創(chuàng)新的學科。
為了更好地促進神經(jīng)外科交流合作，推動新治療方法和技術的研發(fā)應用，邁普醫(yī)學特別籌辦“神醫(yī)妙術—修復關顱解決方案病例征集項目”，以“腦脊液漏規(guī)范化管理”和“PEEK顱骨修復規(guī)范化管理”為主題征集相關手術病例，為臨床研究和醫(yī)學教育提供寶貴資料，助力學科發(fā)展。
病例簡介
患者病史
F，55歲。
2024年3月1日患者晨起后突發(fā)頭暈，繼而意識不清，急被送至當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查，結果顯示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”。急診手術治療，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術，術后患者逐漸清醒，遺留失語，右側(cè)肢體偏癱。后續(xù)行肢體功能鍛煉、針灸、高壓氧等康復治療。
為進一步診治并行顱骨缺損修補，患者于2024年5月14日以“顱骨缺損、腦出血術后恢復期、高血壓”入院聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院神經(jīng)外科。患者既往2003年診斷為“煙霧病”，未行特殊治療。2017年因右側(cè)大腦中動脈瘤于外院行介入治療。
專科查體
患者mRS評分4分，GCS評分13分(E/V/M=4/3/6)。神志清楚，失語，左側(cè)額顳頂部可見長約27cm問號形切口瘢痕，顱骨缺損范圍約10×12cm，骨窗張力不高，可見腦搏動。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。
右側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射活躍，左側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射正常。雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)上肢肌力0級，下肢1級。深淺感覺無異常。病理反射未引出。
診療方案
①繼續(xù)針灸、肢體功能鍛煉及高壓氧康復治療。待開顱術后3個月?lián)衿谛酗B骨缺損修補術。
②術前設計PEEK材料假體弧度參考骨對稱設計，假體整體約0.5mm~0.6mm間隙設計，假體厚度約2.0mm-5.0mm，假體表面孔徑3/4mm穿插，假體共設計6個PEEK連接片凹槽用于固定。
③于2024年6月7日在全麻下實施顱骨缺損PEEK修補術。
術后結果
常規(guī)應用抗菌素預防感染（48h），并于術后48h拔除皮下引流管。
術后8天拆除頭部切口縫線，切口愈合良好，無皮下積液。
術后1天復查頭顱CT
術后1天復查頭顱CT
術后1月
病例小結
一、正確選擇適應癥
①顱骨修補（成形）常在各種因腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染或其他病因而進行去骨瓣減壓術后進行。
②當患者出現(xiàn)長期的大面積顱骨缺損時，不僅會導致外觀的不對稱，還會引發(fā)神經(jīng)功能障礙和腦實質(zhì)血流灌注降低等并發(fā)癥。
③進行后期的顱骨重建不僅可以改善患者的外觀，避免大氣壓力對腦組織造成損害，還可以有效緩解顱骨缺損綜合癥狀。
④手術時機——去骨瓣減壓術后3個月為宜。
二、PEEK作為顱骨修補材料的優(yōu)勢
①PEEK材料無磁性，術后復查時不會在 CT 或 MRI 圖像上產(chǎn)生偽影，可以更加清晰地顯示腦內(nèi)部組織的情況變化，更好地判斷患者疾病的發(fā)生，有利于患者術后的監(jiān)測，這在神經(jīng)外科患者中是至關重要的，尤其是年輕患者。
②PEEK植入體密度較低，更加接近人體骨骼的密度，減少了因材料原因而產(chǎn)生排斥反應，尤其是當植入體體積較大時可以為患者提供更好的舒適度。
③與其他金屬植入物相比，PEEK植入體對外界的熱量變化反應較小，不會對大腦產(chǎn)生不良影響。
④PEEK材料采用嵌入式修補方式，在術后影像學上可見PEEK板完全嵌入骨窗里面，與缺損區(qū)完全吻合，不會像鈦網(wǎng)板材料貼敷于腦組織表面，減少了材料對組織的剪切力，更加有利于腦組織的恢復，明顯減少切口愈合不良和植入物外露等不良事件的發(fā)生。
三、術前PEEK材料的設計
①薄層頭顱CT數(shù)據(jù).dcm格式上傳。
②連接片的位置及選擇——可選擇PEEK連接片或鈦連接片，PEEK板是否設置凹槽、高搭片。
③近顳底處PEEK材料的設計——解剖到位、骨窗緣充分暴露，一般顳部無需留空。
④假體厚度約2-5mm，假體間隙設計約0.5mm，假體孔徑為3mm、4mm穿插。
四、皮瓣剝離及顳肌的處理
①術區(qū)皮瓣下均勻、充分注射利多卡因鹽水（200ml生理鹽水+2%鹽酸利多卡因注射液15ml+0.3mg腎上腺素注射液）。
②原手術切口和其下顱骨缺損有位差如何處理？
先從能捫及骨質(zhì)處切開，暴露骨緣后，沿骨緣逐步拓展分離，避免切口過深造成硬膜破損、腦脊液漏。
③皮膚切開后，皮瓣剝離從哪里開始？
如果是額顳頂顱骨缺損，先從顳部開始剝離較好，因為其下有顳肌，顳肌及皮下組織之間的間隙容易辨認和剝離。
④顳肌需不需要剝離？
顳肌剝離，才能達到恢復解剖的基礎，確保PEEK良好就位。解剖層次可先分離皮瓣，再剝離顳肌瓣。直接制作皮肌瓣難以掌握深度，容易造成硬膜破損。
⑤術中分離皮瓣、尤其是顳肌與硬膜時，應注意仔細分離，避免硬膜破損，如有腦脊液漏或腦組織外露（甚至硬膜菲薄）均應嚴密修補，必要時應用人工硬膜縫合修補。
五、腦膨隆的原因及處理
①如有腦積水，可先行分流術。
②術前行腰大池外引流，術中自引流管釋放腦脊液。
③術中快速靜滴甘露醇、機控呼吸過度換氣。
④如有硬膜下積液，術中切開硬膜釋放積液即可。如腦內(nèi)壞死灶形成囊腔，術中可腦表面穿刺直接釋放腦脊液。如無上述兩種情況，但仍有腦膨隆，可行腦室穿刺釋放腦脊液。
六、PEEK就位及硬膜懸吊、連接片固定
①相對于鈦網(wǎng)板，PEEK材料對于骨窗緣的暴露要求更高（嵌入式）。
②PEEK就位前先硬膜幾個點位縫合針穿線，將絲線從孔隙內(nèi)穿出，留作懸吊硬膜。另從PEEK 孔隙內(nèi)直接穿線，留做穿針縫合顳肌固定。
③在PEEK上將連接片一端固定于凹槽，就位后再將連接片另一端固定在顱骨上。然后懸吊硬膜。
七、顳肌、皮瓣復位
①PEEK就位固定后，雙氧水充分沖洗，使用生理鹽水加壓沖洗術區(qū)，尤其PEEK孔隙內(nèi)反復沖洗。
②顳肌復位，顳肌斷端縫合，將顳肌游離端用PEEK 孔隙內(nèi)穿出的線縫扎固定。
③皮下留置引流管，自切口旁皮下隧道引出。皮瓣復位，可吸收線連續(xù)縫合皮下組織，絲線縫合皮膚。
齊洪武
聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院（白求恩國際和平醫(yī)院） 神經(jīng)外科主任
副主任醫(yī)師
從事臨床工作26年，具有扎實的外科基礎和神經(jīng)外科手術技巧。對重型顱腦損傷的救治、遷延性昏迷的促清醒治療、腦血管疾病的診療及并發(fā)癥的防治具有豐富的臨床經(jīng)驗，熟練掌握各類顱腦腫瘤、脊髓腫瘤、顱神經(jīng)疾病的顯微手術技術。
第一作者發(fā)表學術論文60余篇，其中SCI期刊收錄2篇。參編專著12部。實用新型專利4項。主持及參研省部級及市級課題多項。獲軍隊醫(yī)療成果三等獎1項，河北省科技進步三等獎1項。
河北省醫(yī)學會神經(jīng)外科分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)修復學專業(yè)委員會腦積水與顱內(nèi)壓監(jiān)測學組委員、河北省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斐蓡T等學術任職。