邁普醫學“圍盧醫話-大咖云講堂”第5期于6月20日晚7：00開播，此次以“復雜顱面外傷拼圖式一體修復難點”為主題，特邀到北京大學第三醫院神經外科的專家團隊，楊軍主任作為會議主持，孫建軍、陳曉東、于濤、陳素華共同主講。
由于此次研討干貨太多，故分上下兩期進行總結！
在直播中，孫建軍教授為大家分享了一個特殊且復雜的案例，涉及復雜顱面外傷的處理、外傷性腦脊液漏的處理、顱骨缺損修補、顱面交界骨折、移位等情況及腦軟化灶和繼發癲癇的應對五大問題。
患者資料
男性患者，21歲，因“車禍致傷顱腦及頭面部、昏迷伴頭面出血8小時”來診，復雜頭面開放傷。
由CT可以看出，腦內有血腫，中線有移位，證明有腦疝。而在顱骨三維重建圖中顯示，顱骨有粉碎性骨折，不僅有游離的碎骨片，在顱面交界區域，其左右兩側眶額部，鼻根上方的額眶上中部都有骨折移位，同時他的眶下壁和上頜骨也有骨折。
第一次手術
在第一次手術中，清除被污染的軟組織和碎骨片后，發現此處硬膜有破損，且破損硬膜下有血腫。同時，在眶額中上骨瓣下方也有一處小且隱蔽的硬膜破損，并有腦脊液溢出。
為了確保患者術后的傷口愈合，醫生沒有采用劈開額眶上中骨瓣，充分顯露硬膜漏口再進行修補，而是在骨瓣下硬膜漏口處予以海綿填塞、生物膠封閉，避免了額眶上中骨瓣游離后變成死骨。而對于另一處較大的硬膜破損，醫生選擇擴大破損口，清除腦內挫裂傷灶和血腫，并在清除血腫后，拼合修補硬腦膜。
硬膜修補完畢后，使用PEEK連接片將左右眶額、額眶上中三個主要帶血運的骨折塊連接起來，為二期顱骨修補手術奠定基礎。
第二次手術
在術后一個多月的時候，患者低頭刷牙時，發現左側鼻腔有清亮液體流出，復查后發現腦脊液漏，并伴有顱內積氣。再次入院后，此時的患者面臨著顱骨部分缺損，額部頭皮下陷，內眥下移，左眼眶外緣凸起，雙側額骨及額骨顴突多發骨折，額骨及上頜骨中份骨折塊整體下移，左側顴突骨折處移位、外翹，左側梨狀孔邊緣骨折等諸多復雜的狀況。
面對患者如此復雜的顱面問題——腦脊液漏處理、顱骨缺損處理及面顱骨折、移位和顱面交界的處理，能在一期手術中全部解決嗎？
經多學科MDT討論，專家團隊給出了以下初步解決方案：
1、由神經外科實施經顱而非經鼻入路修復腦脊液漏；
2、采用數字化精準外科技術聯合個性化PEEK骨瓣重建的方法，預制個體化人工額骨骨瓣修補缺損；
3、以額骨為根基，通過PEEK人工骨瓣連接中份下移的部分骨質，將其整體上移復位并固定，改善內眥下移、眼裂細長的外觀，達到整復容貌的目的；
4、將左側額骨顴突外翹部分復位固定于PEEK骨瓣，以修復左側眼眶外緣的突起；
5、頜面外科進一步完成雙側顴骨牙槽嵴處骨折及左側梨狀孔邊緣斜形骨折的復位及固定，以改善面容及咬合功能。
在術中，首先拆除了首次手術連接骨塊用的PEEK連接片，先固定移位不明顯的右眶額、額顳，再復位移位的左眶額，進行固定，最后整復、拼接三塊骨塊。
在一期手術中修補過的硬膜漏口，因下陷的雞冠又撕開一道口子，需再次進行修補。
最終，使用了20個連接片，和PEEK材料顱骨修補補片，將顱面各骨塊固定。
二次手術后3個月，患者復查后發現，骨折固定妥帖，有細密骨痂，無腦脊液漏，但雙額處有軟化灶形成，且在術后7個月時出現一次癲癇發作，目前靠藥物尚可控制，后期將繼續隨訪觀察。
病例總結
如果條件允許，顱骨修補時可一期處理軟化灶，以防繼發癲癇的發作；
該患者二次手術主要目的是為了處理腦脊液漏，修補顱骨缺損和成型顱面骨折、穩定顱底骨質，是治療腦脊液漏的基礎條件；
后期條件成熟，PEEK材料允許再次打開，處理腦內軟化灶。
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